Заявление на получение результатов анализов по электронной почте

Я, г.р.
прошу предоставить результаты моих/моего ребенка моихмоего ребенка медицинских анализов: на адрес электронной почты:Настоящим заявлением также подтверждаю, что оно написано непосредственно лицом, персональные данные которого указаны ниже. Одновременно настоящим запросом даю согласие Обществу с ограниченной ответственностью «СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КЛИНИКА» (ИНН 5047125501, ОГРН 1115047010341) на автоматическую, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных (а именно: совершение действий, предусмотренных п.3 ч.1 ст. 3 Федерального закона РФ № 152-ФЗ "О персональных данных"), содержащихся в настоящем запросе, в том числе для использования персональных данных для выдачи вышеуказанных медицинских анализов. Персональные данные пациента (законного представителя Пациента): Укажите дату рождения:
Укажите сегодняшнюю дату:

1. Загрузите фото паспорта.

2. Загрузите фото прописки.

3. Загрузите фото паспорта вместе с лицом заявителя.

4. Копия документа удостоверяющего личность (для получения результатов анализов ребенка – обязательно приложение разворота паспорта «Дети»).

Нажав кнопку "Отправить", Я даю согласие на обработку моих персональных данных.